ПЛАВИКС 75МГ N100 ТАБЛ.П.П.О.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой розового цвета, круглые, слегка двояковыпуклые, с гравировкой "75" на одной стороне и "I I7I" - на другой.
Фармакологическое действие
Антиагрегационное.
Фармакодинамика
Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из метаболитов которого является активным и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела избирательно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса гликопротеина IIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов.
Благодаря необратимому связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7–10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, вызываемая агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ.
Так как образование активного метаболита происходит при помощи изоферментов системы P450, некоторые из которых могут отличаться полиморфизмом или ингибироваться другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное ингибирование агрегации тромбоцитов (см. «Фармакокинетика», Фармакогенетика).
При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3–7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40–60%.
После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходному уровню, в среднем в течение 5 дней.
При сравнении фармакодинамических свойств клопидогрела у мужчин и женщин, меньшее ингибированиеАДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов наблюдается у женщин, но половых различий в удлинении времени кровотечения не выявляется.
У пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), инсультом и диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий прием препарата Плавикс® в дозе 75 мг/день достоверно снижает риск развития ишемических осложнений (комбинированный показатель развития ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти), причем он обладает наибольшей эффективностью у пациентов с окклюзионной болезнью периферических артерий, особенно в сочетании с ИМ в анамнезе, а также более эффективен у пациентов моложе 75 лет.
У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, ИМ) прием препарата Плавикс® (нагрузочная доза — 300 мг, затем — по 75 мг/день) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК) (75–325 мг 1 раз в сутки) и другими стандартными терапиями, независимо от одновременно проводимых видов лечения (гепаринотерапия, блокаторы гликопротеина IIb/IIIa, гиполипидемические препараты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ) и доз АСК, достоверно снижает суммарный риск развития ишемических осложнений: острого ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти со снижением относительного риска при консервативном лечении — на 17%; после проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) со стентированием или без стентирования — на 29% и после аортокоронарного шунтирования — на 10%.
У пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST прием препарата Плавикс® (в течение первых 12 ч ИМ нагрузочная доза — 300 мг, затем — по 75 мг/день) в комбинации с АСК (нагрузочная доза 150–325 мг, затем — по 75–162 мг 1 раз в сутки) и фибринолитиком, и (по показаниям) с гепарином уменьшает комбинированный показатель частоты выявляемой при ангиографии на момент выписки из стационара окклюзии коронарной артерии, относящейся к зоне инфаркта, или смертельных исходов, или развития повторного ИМ; а для пациентов, которым не проводилось ангиографии при выписке — частоту смерти или повторного ИМ до 8-го дня ИМ или до момента выписки из стационара, в основном за счет уменьшения частоты окклюзии коронарной артерии, относящейся к зоне инфаркта.
У больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST, снижением сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса прием препарата Плавикс® по 75 мг/день в комбинации с АСК по 162 мг 1 раз в сутки приводит к уменьшению частоты смертельных исходов по любой из причин и суммарной частоты первого повторного ИМ, инсульта, и смертельных исходов.
Фармакокинетика
Всасывание
Данные по всасыванию получены при приеме внутрь 75 мг клопидогрела. После однократного приема и при курсовом приеме внутрь в дозе 75 мг/сут клопидогрел быстро всасывается.
Средние Cmax неизмененного клопидогрела в плазме крови (примерно 2,2–2,5 нг/мл после приема внутрь разовой дозы 75 мг) достигаются примерно через 45 мин после приема. По данным выведения метаболитов клопидогрела через почки, его абсорбция составляет примерно 50%.
Распределение
In vitro клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы (на 98 и 94% соответственно), и данная связь является ненасыщаемой до концентрации 100 мг/л.
Метаболизм
Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro и in vivo клопидогрел метаболизируется двумя путями: первый — через эстеразы и последующий гидролиз с образованием неактивного производного карбоксильной кислоты (85% от циркулирующих в системном кровотоке метаболитов), а второй — через систему цитохрома P450.
Первоначально клопидогрел метаболизируется до 2-оксоклопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом. Последующий метаболизм 2-оксоклопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела — тиольного производного клопидогрела. In vitro этот активный метаболит образуется, главным образом, с помощью изофермента CYP2C19, но в его образовании также участвуют некоторые другие изоферменты, включая CYP1A2, CYP2B6 и CYP3A4.
Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, ингибируя, таким образом, их агрегацию.
Cmax активного метаболита клопидогрела после однократного приема нагрузочной дозы препарата Плавикс®(300 мг) в 2 раза превышает таковую после 4 дней приема поддерживающей дозы препарата Плавикс® (75 мг). Cmax активного метаболита достигается через 30–60 мин после приема препарата Плавикс®.
Выведение
В течение 120 ч после приема внутрь человеком 14С-меченого клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется через почки с мочой и приблизительно 46% радиоактивности — через кишечник с каловыми массами. После однократного приема внутрь дозы в 75 мг T1/2 клопидогрела составляет примерно 6 ч. После однократного приема и приема повторных доз T1/2 основного циркулирующего в крови неактивного метаболита составляет 8 ч.
Фармакогенетика
С помощью изофермента CYP2C19 образуются как активный метаболит, так и промежуточный метаболит — 2-оксоклопидогрел. Фармакокинетика и антиагрегантное действие активного метаболита клопидогрела, при исследовании агрегации тромбоцитов ex vivo, варьируют в зависимости от генотипа изофермента CYP2C19. Аллель гена CYP2C19*1 соответствует полностью функциональному метаболизму, тогда как аллели геновCYP2C19*2 и CYP2C19*3 являются нефункциональными.
Аллели генов CYP2C19*2 и CYP2C19*3 являются причиной снижения метаболизма у большинства представителей европеоидной (85%) и монголоидной рас (99%). Другие аллели, с которыми связывается отсутствие или снижение метаболизма, встречаются реже и включают, но не ограничиваются аллелями генов CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8.
Пациенты с низкой активностью изофермента CYP2C19 должны обладать двумя указанными выше аллелями гена с потерей функции. Опубликованные частоты встречаемости фенотипов лиц с низкой активностью изофермента CYP2C19составляют у лиц европеоидной расы — 2%, у лиц негроидной расы — 4% и у китайцев — 14%. Существуют специальные тесты для определения имеющегося у пациента генотипа изофермента СYP2C19.
В перекрестном исследовании, проведенном у 40 добровольцев, по 10 человек в каждой группе (лица с очень высокой, высокой, промежуточной и низкой активностью изофермента СYP2C19) , оценивалась фармакокинетика и антиагрегантное действие при приеме 300 мг клопидогрела с последующим его приемом по 75 мг/сут и при приеме 600 мг клопидогрела с последующим его приемом по 150 мг/сут в течение 5 дней (достижение состояния Css).
Каких-либо существенных различий в экспозиции активного метаболита и средних значениях ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ) (индуцированной АДФ) у у лиц с очень высокой, высокой и промежуточной активностью изофермента СYP2C19 выявлено не было. У добровольцев с низкой активностью изофермента СYP2C19 экспозиция активного метаболита снижалась на 63–71% по сравнению с лицами с высокой активностью изофермента СYP2C19.
При использовании схемы лечения 300 мг — нагрузочная доза/75 мг — поддерживающая доза (300/75 мг) у добровольцев с низкой активностью изофермента СYP2C19 антитромбоцитарное действие снижалось со средними значениями ИАТ, составляющими 24% (через 24 ч) и 37% (на 5-й день лечения) по сравнению с ИАТ, составляющими 39% (через 24 ч) и 58% (на 5-й день лечения) у добровольцев с высокой активностью изофермента СYP2C19 и 37% (через 24 ч) и 60% (на 5-й день лечения) у добровольцев с промежуточной активностью изофермента СYP2C19. Когда добровольцы с низкой активностью изофермента СYP2C19 получали схему лечения 600 мг — нагрузочная доза/150 мг — поддерживающая доза (600/150 мг) экспозиция активного метаболита была выше, чем при приеме схемы лечения 300/75 мг.
Кроме этого, ИАТ составляло 32% (через 24 ч) и 61% (на 5-й день лечения), что было больше такового у лиц с низкой активностью изофермента СYP2C19, получавших схему лечения 300/75 мг, и было подобно таковому в группах пациентов с более высокой интенсивностью CYP2C19-метаболизма, получавших схему лечения 300/75 мг.
Однако в исследованиях с учетом клинических исходов режим дозирования клопидогрела для пациентов этой группы пока не установлен. Аналогично результатам данного исследования, мета-анализ шести исследований, в который вошли данные 335 добровольцев, получавших клопидогрел и находившихся в состоянии достижения Css, показал, что по сравнению с добровольцами с высокой активностью изофермента СYP2C19, у добровольцев с промежуточной активностью изофермента СYP2C19 экспозиция активного метаболита снижалась на 28 %, а у добровольцев с низкой активностью изофермента СYP2C19 — на 72%, в то время как ИАТ было снижено с различиями в ИАТ, составляющими 5,9 и 21,4%, соответственно.
Не проводилось оценки влияния генотипа CYP2C19 на клинические исходы у пациентов, получавших клопидогрел, в проспективных, рандомизированных, контролируемых исследованиях.
Однако на настоящий момент имеется несколько ретроспективных анализов. Результаты генотипирования имеются в следующих клинических исследованиях: CURE, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, TRITON-TIMI 38 и ACTIVE-A, а также в нескольких опубликованных когортных исследованиях.
В исследовании TRITON-TIMI 38 и 3 когортных исследованиях (Collet, Sibbing, Giusti) пациенты комбинированной группы с промежуточной или низкой активностью изофермента СYP2C19 имели более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ и инсульт) или тромбоза стента по сравнению с таковыми пациентов с высокой активностью изофермента СYP2C19.
В исследовании CHARISMA и одном когортном исследовании (Simon), увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось только у пациентов с низкой активностью изофермента СYP2C19 (при их сравнении с пациентами с высокой активностью изофермента СYP2C19).
В исследовании CURE, CLARITY, ACTIVE-A и одном из когортных исследований (Trenk) не наблюдалось увеличения частоты сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от интенсивности CYP2C19-метаболизма.
Отдельные группы пациентов
Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела в этих группах пациентов не изучалась.
Пациенты пожилого возраста. У добровольцев пожилого возраста (старше 75 лет) при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Не требуется коррекция дозы у лиц пожилого возраста.
Дети. Данные отсутствуют.
Пациенты с нарушением функции почек. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было ниже на 25% по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75мг/сут.
Пациенты с нарушением функции печени. После ежедневного в течение 10 дней приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг у больных с тяжелыми нарушениями функции печени ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах.
Расовая принадлежность. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, обуславливающих промежуточную и низкую активность этого изофермента, отличается у представителей различных расовых групп.
Имеются ограниченные литературные данные об их распространенности у представителей монголоидной расы, что не позволяет оценить у них значения генотипирования изофермента CYP2C19 для развития ишемических осложнений.
Показания
Профилактика атеротромботических нарушений у больных с выраженным атеросклерозом, в том числе
- После перенесенного инфаркта миокарда, ишемического инсульта или при диагностированном заболевании периферических артерий.
- При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без патологического зубца Q) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.
- При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, получающих медикаментозное лечение с возможным применением тромболитической терапии.
Противопоказания
повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ препарата;
тяжелая печеночная недостаточность;
острое кровотечение, например кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;
редкая наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы и глюкозо-галактозная мальабсорбция;
беременность;
период грудного вскармливания (см. «Применение при беременности и кормлении грудью»);
детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
С осторожностью: умеренная печеночная недостаточность, при которой возможна предрасположенность к кровотечению (ограниченный клинический опыт применения); почечная недостаточность (ограниченный клинический опыт применения); травмы, хирургические вмешательства (см. «Особые указания»); заболевания, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных или внутриглазных); одновременный прием ЛС, которые могут вызвать повреждения слизистой оболочки ЖКТ (таких как ацетилсалициловая кислота (АСК) и НПВП, в т.ч., селективные ингибиторы ЦОГ-2); у пациентов, получающих лечение АСК, гепарином, варфарином ингибиторами гликопротеина IIb/IIIа, НПВП, в т.ч., селективными ингибиторами ЦОГ-2, а также другими ЛС, применение которых ассоциируется с риском развития кровотечений, СИОЗС (см. «Взаимодействие», «Особые указания»); у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 (см. «Фармакокинетика» подраздел «Фармакогенетика», «Способ применения и дозы», «Особые указания»); указания в анамнезе на аллергические реакции на тиенопиридины (например на тиклопидин, прасугрел — возможность перекрестных аллергических и гематологических реакций, см. раздел «Особые указания»); недавно перенесенное преходящее нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт (при сочетании с АСК, см. «Особые указания»).
Применение при беременности и кормлении грудью
Ввиду отсутствия данных не рекомендуется назначать Плавикс при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).
Особые указания
При применении Плавикса анализ крови должен быть проведен в течение первой недели лечения в случае комбинирования препарата с ацетилсалициловой кислотой, НПВС, гепарином, ингибиторами гликопротеина IIb/IIIа или фибринолитиками, а также у больных, подверженных повышенному риску кровотечения, связанному с травмой, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями.
В связи с риском развития кровотечения и гематологических побочных эффектов в случае появления в ходе лечения указывающих на это клинических симптомов необходимо немедленно провести анализ крови (АЧТВ, количество тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов) и функциональной активности печени.
При планируемых хирургических вмешательствах курс лечения Плавиксом следует прекратить за 7 дней до операции.
Клопидогрел должен применяться с осторожностью у больных с риском кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных).
Больных следует предупредить о том, что они должны сообщать врачу о каждом случае кровотечения.
Были отмечены случаи развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) после приема клопидогрела. Это характеризовалось тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией в сочетании с либо неврологической симптоматикой, нарушениями функции почек или лихорадкой. Развитие ТТП может представлять угрозу для жизни и требовать принятия неотложных мер, включая плазмаферез.
Из-за недостаточного объема данных клопидогрел не следует назначать в остром периоде ишемического инсульта (в первые 7 дней).
Препарат следует назначать с осторожностью у больных с нарушенной функцией почек.
Клопидогрел следует назначать с осторожностью больным с умеренными нарушениями функции печени, у которых возможно возникновение геморрагического диатеза.
У больных с врожденной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы-галактазы и дефицитом лактазы не следует принимать клопидогрел.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Никаких признаков ухудшения способности управления автомобилем или уменьшения психической работоспособности после приема Плавикса обнаружено не было.
Состав
- Действующее вещество:
- Клопидогрела гидросульфат 97.875 мг в 1 таблетке, что эквивалентно содержанию клопидогрела основания 75 мг.
- Вспомогательные вещества
- Маннитол.
- Макрогол 6000.
- Целлюлоза микрокристаллическая.
- Масло касторовое гидрированное.
- Гипролоза низкозамещенная.
- Состав оболочки
- Opadry белый (лактоза, гипромеллоза, триацетин, титана диоксид (Е171).
- Железа оксид красный (Е172)).
- Воск карнаубский.
Способ применения и дозы
- Для профилактики ишемических нарушений.
Для профилактики ишемических нарушений у больных после перенесенного инфаркта миокарда, ишемического инсульта и диагностированного заболевания периферических артерий взрослым (в т.ч. пожилым пациентам) назначают 75 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи. Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней после перенесенного инфаркта миокарда с образованием патологического зубца Q и от 7 дней до 6 мес - после ишемического инсульта.
- При остром коронарном синдроме.
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q) лечение следует начинать с назначения однократной нагрузочной дозы 300 мг, а затем продолжать применение препарата в дозе 75 мг 1 раз/сут (с одновременным назначением ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-325 мг/сут). Поскольку применение ацетилсалициловой кислоты в больших дозах связано с большим риском кровотечений, рекомендуемая доза должна быть не выше 100 г. Курс лечения - до 1 года.
- При остром инфаркте миокарда.
При остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST препарат назначают в дозе 75 мг 1 раз/сут с использованием начальной нагрузочной дозы в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в сочетании или без тромболитиков. Для пациентов в возрасте старше 75 лет лечение клопидогрелом должно осуществляться без использования нагрузочной дозы. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение минимум 4 недель.
Побочные действия
Безопасность клопидогрела была исследована в клинических испытаниях более, чем на 42 000 больных, включая свыше 9000 пациентов, принимавших препарат в течение года или более длительный срок.
Клинически важные побочные эффекты, наблюдавшиеся в испытаниях CAPRIE, CURE, CLARITY и COMMIT, обсуждаются ниже. Переносимость клопидогрела в дозе 75 мг/сут в испытании CAPRIE соответствовала переносимости ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут. Общая переносимость препарата была подобна переносимости ацетилсалициловой кислоты, независимо от возраста, пола и расовой принадлежности больных.
- Со стороны свертывающей системы крови
В испытании CAPRIE - общая частота кровотечений у больных, получавших клопидогрел или ацетилсалициловую кислоту, была 9.3%; частота тяжелых случаев при применении клопидогрела составляла 1.4%, а при применении ацетилсалициловой кислоты - 1.6%. У больных, получавших клопидогрел, желудочно-кишечные кровотечения встречались в 2.0% случаев, и в 0.7% случаев требовали госпитализации. У больных, которых лечили ацетилсалициловой кислотой, соответствующая частота составляла 2.7% и 1.1 %. Частота других кровотечений была выше у больных, получавших клопидогрел, по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (7.3 и 6.5% соответственно). Однако, частота тяжелых случаев была в обеих группах одинаковой (0.6 и 0.4% соответственно). Наиболее часто отмечали в обеих группах пурпуру/синяки/гематомы и носовые кровотечения. Менее часто встречались гематомы, гематурия и глазные кровотечения (в основном конъюнктивные). Частота внутричерепных кровотечений составила 0.4% у больных, получавших клопидогрел, и 0.5% у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту.
В испытании CURE - применение комбинации клопидогрел + ацетилсалициловая кислота по сравнению с комбинацией плацебо + ацетилсалициловая кислота не приводило к статистически достоверному повышению опасных для жизни кровотечений (частота 2.2% по сравнению с 1.8%) или летальных кровотечений (частота 0.2% по сравнению с 0.2% соответственно), но риск крупных, малых и других кровотечений был достоверно выше при применении комбинации клопидогрел + ацетилсалициловая кислота: крупные кровотечения, не представляющие опасности для жизни (1.6% - клопидогрел + ацетилсалициловая кислота, 1.0% - плацебо + ацетилсалициловая кислота), прежде всего желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения в месте инъекции, а также малые кровотечения (5.1% - клопидогрел + ацетилсалициловая кислота, 2.4% - плацебо + ацетилсалициловая кислота). Частота внутричерепных кровотечений составляла в обеих группах 0.1%. Частота крупных кровотечений при применении комбинации клопидогрел + ацетилсалициловая кислота зависела от дозы последней (менее 100 мг: 2.6%; 100-200 мг: 3.5%; > 200 мг: 4.9%), так же, как и при применении комбинации ацетилсалициловой кислоты с плацебо (менее 100 мг: 2.0%; 100-200 мг: 2.3%; более 200 мг: 4.0%). В ходе испытания риск кровотечений (представляющих опасность для жизни, крупных, малых, прочих) снижался: 0-1 месяц [клопидогрел: 599/6259 (9.6%); плацебо: 413/6303 (6.6%)], 1-3 месяца [клопидогрел: 276/6123 (4.5%); плацебо: 144/6168 (2.3%)], 3-6 месяцев [клопидогрел: 228/6037 (3.8%); плацебо: 99/6048 (1.6%)], 6-9 месяцев [клопидогрел: 162/5005 (3.2%); плацебо: 74/4972 (1.5%)], 9-12 месяцев [клопидогрел: 73/3841 (1.9%); плацебо: 40/3844 (1.0%)].
У больных, прекративших прием препарата более чем за 5 дней до хирургического вмешательства, не отмечалось повышения частоты крупных кровотечений в течение 7 дней после операции по коронарному шунтированию (4.4% в случае клопидогрел + ацетилсалициловая кислота и 5.3% в случае плацебо + ацетилсалициловая кислота). У больных, продолжавших принимать препарат в течение пяти дней до коронарного шунтирования, частота составляла 9.6% в случае клопидогрел + ацетилсалициловая кислота и 6.3% - в случае плацебо +ацетилсалициловая кислота.
В испытании CLARITY наблюдали общее повышение частоты кровотечений в группе клопидогрел + АСК (17.4%) по сравнению с группой плацебо + АСК (12.9%). Частота крупных кровотечений была в обеих гpyппax аналогичной (1.3% и 1.1% в гpyппax клопидогрел + АСК и плацебо + АСК, соответственно). Эта величина была устойчивой во всех подгруппах больных, определенных по исходным характеристикам и типу фибринолитической или гепариновой терапии. Частота летальных кровотечений (0.8% и 0.6% в группах клопидогрел + АСК и плацебо + АСК, соответственно) и внутричерепных кровотечений (0.5% и 0.7% в группах клопидогрел + АСК и плацебо + АСК, соответственно) была низка и аналогична в обеих гpyппax.
В испытании COMMIT общая частота нецеребральных крупных кровотечений или церебральных кровотечений была низкой и аналогичной в обеих группах (0.6% и 0.5% в группах клопидогрел + АСК и плацебо + АСК, соответственно).
- Со стороны системы кроветворения
В испытании CAPRIE - тяжелая нейтропения (менее 0.45х109/л) наблюдалась у 4 больных (0.04%), получавших клопидогрел, и у 2 больных (0.02%), получавших ацетилсалициловую кислоту. У 2 пациентов из 9599, получавших клопидогрел, число нейтрофилов было равно нулю, и ни у одного из 9586, получавших ацетилсалициловую кислоту, такого значения не отмечалось. В ходе лечения клопидогрелом наблюдался один случай апластической анемии. Частота тяжелой тромбопитопении (менее 80х109/л) составляла 0.2% в группе клопидогрела и 0.1% в группе ацетилсалициловой кислоты (АСК).
В испытаниях CURE и CLARITY число больных с тромбоцитопенией или нейтропенией было сходным в обеих группах.
Прочие клинически значимые побочные эффекты, отмеченные в испытаниях CAPRIE, CURE, CLARITY и COMMIT с частотой ≥ 0.1%, а также все тяжелые побочные эффекты представлены ниже, в соответствии с классификацией ВОЗ. Их частота определена следующим образом: частые (более 1/100, менее 1/10); нечастые (более 1/1000, менее 1/100); редкие (более 1/10000, менее 1/1000). В рамках каждой группы частота побочных эффектов представлена в порядке убывания тяжести.
- Со стороны ЦНС и периферической нервной системы
Нечасто - головная боль, головокружение, парестезия; редко - вертиго.
- Со стороны пищеварительной системы
Часто - диспепсия, диарея, абдоминальные боли; нечасто - тошнота, гастрит, метеоризм, запор, рвота, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Со стороны свертывающей системы крови
Нечасто - удлинение времени кровотечения.
- Со стороны системы кроветворения
Нечасто - лейкопения, снижение числа нейтрофилов и эозинофилия, снижение числа тромбоцитов.
- Дерматологические реакции
Нечасто - сыпь и зуд.
- Постмаркетинговые данные
- Со стороны свертывающей системы крови
Сообщения о кровотечениях были наиболее частыми (большинство случаев происходило в течение первого месяца лечения). Известно несколько случаев с летальным исходом (внутричерепные, желудочно-кишечные и ретроперитонеальные кровотечения); имеются сообщения о тяжелых случаях кожных кровоизлияний (пурпура), скелетно-мышечных кровотечений (гемартроз, гематома), глазных кровоизлияниях (конъюнктивальных, окулярных, ретинальных), носовых кровотечениях, кровохарканьи, легочных кровотечениях, гематурии и кровотечениях из операционной раны; у больных, принимавших клопидогрел одновременно с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и гепарином, также отмечались случаи тяжелых кровотечений.
- В дополнение к данным клинических испытаний были спонтанно заявлены следующие побочные явления. В каждом классе системы органов (по классификации MedDRA) они приведены с указанием частоты. Термин «очень редкие» соответствует частоте менее 1/10000. В рамках каждой группы частота побочных эффектов представлена в порядке убывания тяжести.
- Со стороны системы кроветворения
Очень редко - тромбоцитопеническая тромбогемолитическая пурпура (1 на 200 000 больных), тяжелая тромбоцитопения (число тромбоцитов ≤ 30х109/л), гранулоцитопения, агранулоцитоз, анемия и апластическая анемия/панцитопения.
- Со стороны ЦНС
Очень редко - спутанность сознания, галлюцинации.
- Со стороны сердечно-сосудистой системы
Очень редко - васкулит, снижение АД.
- Со стороны дыхательной системы
Очень редко - бронхоспазм, интерстициальный пневмонит.
- Со стороны пищеварительной системы
Очень редко - колит (в том числе язвенный или лимфоцитарный колит), панкреатит, изменение вкусовых ощущений, стоматит, гепатит, острая печеночная недостаточность, повышение активности печеночных ферментов.
- Со стороны костно-мышечной системы Очень редко - артралгия, артрит, миалгия.
- Со стороны мочевыводящей системы Очень редко - гломерулонефрит.
- Дерматологические реакции
Очень редко - буллезная сыпь (многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз), эритематозная сыпь, экзема, плоский лишай.
- Аллергические реакции
Очень редко - ангионевротический отек, крапивница, анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь.
- Прочие
Очень редко - повышение температуры, увеличение креатинина крови.
Лекарственное взаимодействие
- Совместное применение с варфарином.
Совместное применение клопидогрела с варфарином не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усилить интенсивность кровотечения.
- Совместное применение гликопротеина IIb/IIIa
Назначение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIа совместно с Плавиксом требует осторожности.
- Совместное применение c ацетилсалициловой кислотой. Ацетилсалициловая кислота не изменяет ингибирующего эффекта Плавикса на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но Плавикс усиливает действие ацетилсалициловой кислоты на коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Совместное применение этих препаратов требует осторожности. Однако при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST рекомендуется длительное совместное применение Плавикса и ацетилсалициловой кислоты (до 1 года).
- Совместное применение с гепарином. При одновременном применении с гепарином, по данным клинического испытания, проведенного на здоровых добровольцах, Плавикс не изменяет ни общей потребности в гепарине, ни действия гепарина на свертывание крови. Одновременное применение гепарина не изменяло ингибирующего действия Плавикса на агрегацию тромбоцитов. Однако безопасность такой комбинации до настоящего времени не установлена, и одновременное применение этих препаратов требует осторожности.
Безопасность совместного применения клопидогрела, фибрин-специфических или фибрин-неспецифических тромболитических препаратов и гепарина была исследована у больных с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, что наблюдалась в случае совместного применения тромболитических средств и гепарина с ацетилсалициловой кислотой.
- Совместное применение с нестероидными противовоспалительными средствами. Назначение НПВС совместно с Плавиксом требует осторожности.
Не отмечено клинически значимого фармакодинамического взаимодействия при применении Плавикса совместно с атенололом, нифедипином, фенобарбиталом, циметидином, эстрогенами, дигоксином, теофиллином, толбутамидом, антацидными средствами.
Передозировка
- Симптомы
Удлинение времени кровотечения и следующие из этого осложнения.
- Лечение
При возникновении кровотечения должна быть проведена соответствующая терапия. Если необходима быстрая коррекция удлинившегося времени кровотечения, рекомендуется переливание тромбоцитарной массы. Специфического антидота нет.
Действующее вещество
Клопидогрел
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Лекарственная форма
таблетки
Назначение
Взрослым по назначению врача
Показания
Профилактика инфарктов и инсультов, Для профилактики тромбозов
Состав
Действующее вещество
Клопидогрела гидросульфат 97.875 мг в 1 таблетке, что эквивалентно содержанию клопидогрела основания 75 мг.
Вспомогательные вещества
Маннитол.
Макрогол 6000.
Целлюлоза микрокристаллическая.
Масло касторовое гидрированное.
Гипролоза низкозамещенная.
Состав оболочки
Opadry белый (лактоза, гипромеллоза, триацетин, титана диоксид (Е171).
Железа оксид красный (Е172)).
Профилактика атеротромботических нарушений у больных с выраженным атеросклерозом, в том числе
После перенесенного инфаркта миокарда, ишемического инсульта или при диагностированном заболевании периферических артерий.
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без патологического зубца Q) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.
При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, получающих медикаментозное лечение с возможным применением тромболитической терапии.
Печеночная недостаточность тяжелой степени.
Острое кровотечение (например, при пептической язве или внутричерепном кровоизлиянии).
Беременность.
Период лактации (грудное вскармливание).
Детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
С осторожностью следует назначать препарат при заболеваниях печени и почек (в т.ч. при умеренной печеночной и/или почечной недостаточности), травмах, перед операциями.
Безопасность клопидогрела была исследована более чем у 44 000 пациентов, в т.ч. более чем у 12 000 пациентов, получавших лечение в течение года или более.
В целом переносимость клопидогрела в дозе 75 мг/сут в исследовании CAPRIE соответствовала переносимости ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 325 мг/сут, независимо от возраста, пола и расовой принадлежности пациентов. Ниже перечислены клинически значимые нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в пяти больших клинических исследованиях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT и ACTIVE-А.
Кровотечения и кровоизлияния
Сравнение монотерапии клопидогрелом и АСК
В клиническом исследовании CAPRIE общая частота всех кровотечений у пациентов, принимавших клопидогрел, и у пациентов, принимавших АСК, составила 9.3%. Частота тяжелых кровотечений при применении клопидогрела и АСК была сопоставимой: 1.4% и 1.6%, соответственно.
В целом частота развития желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, принимавших клопидогрел, и у пациентов, принимавших АСК, составляла 2% и 2.7%, соответственно, в т.ч. частота желудочно-кишечных кровотечений, потребовавших госпитализации, составляла 0.7% и 1.1%, соответственно.
Общая частота кровотечений другой локализации при приеме клопидогрела по сравнению с приемом АСК была выше (7.3% против 6.5%, соответственно). Однако частота тяжелых кровотечений при применении клопидогрела и АСК была сопоставимой (0.6% или 0.4%, соответственно). Наиболее часто сообщалось о развитии следующих кровотечений: пурпура/кровоподтеки, носовое кровотечение. Реже сообщалось о развитии гематом, гематурии и глазных кровоизлияний (главным образом, конъюнктивальных).
Частота внутричерепных кровоизлияний при применении клопидогрела и АСК была сопоставимой (0.4% или 0.5%, соответственно).
Сравнение комбинированной терапии клопидогрел+АСК и плацебо+АСК
В клиническом исследовании CURE у пациентов, принимавших клопидогрел+АСК, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо+АСК, наблюдалось увеличение частоты развития больших кровотечений (3.7% против 2.7%), и малых кровотечений (5.1% против 2.4%). В основном, источниками больших кровотечений являлись ЖКТ и места пункции артерий.
Частота развития угрожающих жизни кровотечений у пациентов, принимавших клопидогрел+АСК по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо+АСК, достоверно не различалась (2.2% и 1.8%, соответственно), частота развития фатальных кровотечений была одинаковой (0.2% при обоих видах терапии).
Частота возникновения не угрожающих жизни больших кровотечений была достоверно выше у пациентов, принимавших клопидогрел+АСК, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо+АСК (1.6% и 1%, соответственно), но частота развития внутричерепных кровоизлияний была одинаковой (0.1% при обоих видах терапии).
Частота развития больших кровотечений в группе клопидогрел+АСК зависела от дозы АСК (<100 мг - 2.6%; 100-200 мг - 3.5%; >200 мг - 4.9%), как и частота развития больших кровотечений в группе плацебо+АСК (<100 мг - 2.0%; 100-200 мг - 2.3%; >200 мг - 4%).
У пациентов, прекративших антитромбоцитарную терапию более чем за 5 дней до аортокоронарного шунтирования, не отмечалось учащения случаев развития больших кровотечений в течение 7 дней после вмешательства (4.4% в группе клопидогрел+АСК и 5.3% в группе плацебо+АСК). У пациентов, продолжавших антитромбоцитарную терапию в течение последних 5 дней перед аортокоронарным шунтированием, частота этих событий после вмешательства составляла 9.6% (в группе клопидогрел+АСК) и 6.3% (в группе плацебо+АСК).
В клиническом исследовании CLARITY частота больших кровотечений (определяемых, как внутричерепные кровотечения или кровотечения со снижением гемоглобина >5 г/дл) в обеих группах (клопидогрел+АСК и плацебо+АСК) была сопоставимой (1.3% против 1.1% в группе клопидогрел+АСК и группе плацебо+АСК, соответственно). Она была одинаковой в подгруппах пациентов, разделенных по исходным характеристикам и по видам фибринолитической терапии или гепаринотерапии.
Частота возникновения фатальных кровотечений (0.8% против 0.6%) и внутричерепных кровоизлияний (0.5% против 0.7%) при лечении клопидогрел+АСК и плацебо+АСК, соответственно, была низкой и сопоставимой в обеих группах лечения.
В клиническом исследовании COMMIT общая частота нецеребральных больших кровотечений или церебральных кровотечений была низкой и одинаковой (0.6% в группе клопидогрел+АСК и 0.5% в группе плацебо+АСК).
В клиническом исследовании ACTIVE-A частота развития больших кровотечений в группе клопидогрел+АСК была выше, чем в группе плацебо+АСК (6.7% против 4.3%, соответственно). Большие кровотечения в основном были внечерепными в обеих группах (5.3% против 3.5%), главным образом из ЖКТ (3.5% против 1.8%). В группе клопидогрел+АСК внутричерепных кровоизлияний было больше по сравнению с группой плацебо+АСК (1.4% против 0.8%, соответственно). Отсутствовали статистически значимые различия между этими группами лечения в частоте возникновения фатальных кровотечений (1.1%против 0.7%) и геморрагического инсульта (0.8% против 0.6%).
Со стороны системы кроветворения
В исследовании CAPRIE тяжелая нейтропения (<0.45×109/л) наблюдалась у 4 пациентов (0.04%), принимавших клопидогрел, и у 2 пациентов (0.02%), принимавших АСК.
У 2 из 9599 пациентов, принимавших клопидогрел, наблюдалось полное отсутствие нейтрофилов в периферической крови, которого не наблюдалось ни у одного из 9586 пациентов, принимавших АСК. Несмотря на то, что риск развития миелотоксического действия при приеме клопидогрела является достаточно низким, в случае если у пациента, принимающего клопидогрел, наблюдается повышение температуры или появляются другие признаки инфекции, следует обследовать пациента на предмет возможной нейтропении.
При лечении клопидогрелом в одном случае наблюдалось развитие апластической анемии.
Частота возникновения тяжелой тромбоцитопении (<80-10%) составила 0.2% у пациентов, принимавших клопидогрел и 0.1% у пациентов, принимавших АСК, сообщалось об очень редких случаях снижения числа тромбоцитов <30-10%.
В исследованиях CURE и CLARITY наблюдалось сопоставимое количество пациентов с тромбоцитопенией или нейтропенией в обеих группах лечения.
Другие клинически значимые нежелательные реакции, наблюдавшиеся при проведении клинических исследований CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT и ACTIVE-А
Частота нежелательных реакций, которые наблюдались во время проведения вышеуказанных клинических исследований представлена в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто (≥10%), часто (≥1% и <10%), нечасто (≥0.1% и <1%), редко (≥0.01% и <0.1%), очень редко (<0.01%), неизвестная частота (определить частоту возникновения побочного действия по имеющимся данным не представляется возможным).
Со стороны нервной системы: нечасто - головная боль, головокружение, парестезия; редко - вертиго.
Со стороны пищеварительной системы: часто - диспепсия, боль в животе, диарея; нечасто - тошнота, гастрит, вздутие живота, запор, рвота, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки.
Дерматологические реакции: нечасто - сыпь, зуд.
Со стороны системы кроветворения: нечасто - снижение количества тромбоцитов в периферической крови, лейкопения, снижение числа нейтрофилов в периферической крови, эозинофилия.
Со стороны свертывающей системы крови: нечасто - увеличение времени кровотечения.
Постмаркетинговый опыт применения препарата
Геморрагические нарушения: неизвестная частота - случаи серьезных кровотечений, преимущественно подкожных, скелетно-мышечных, глазных кровоизлияний (конъюнктивальных, в ткани и сетчатку глаза), кровотечения из дыхательных путей (кровохарканье, легочное кровотечение), носовых кровотечений, гематурии и кровотечений из послеоперационных ран и случаи кровотечений с летальным исходом (в особенности внутричерепных кровоизлияний, желудочно-кишечных кровотечений и забрюшинных кровоизлияний).
Со стороны системы кроветворения: неизвестная частота - агранулоцитоз, гранулоцитопения, апластическая анемия/панцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), приобретенная гемофилия А.
Аллергические реакции: неизвестная частота - анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь; перекрестные аллергические и гематологические реакции с другими тиенопиридинами (такими как тиклопидин, празугрел).
Психические нарушения: неизвестная частота - спутанность сознания, галлюцинации.
Со стороны нервной системы: неизвестная частота - нарушения вкусового восприятия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: неизвестная частота - васкулит, снижение АД.
Со стороны дыхательной системы: неизвестная частота - бронхоспазм, интерстициальная пневмония, эозинофильная пневмония.
Со стороны пищеварительной системы: неизвестная частота - колит (в т.ч. язвенный колит или лимфоцитарный колит), панкреатит, стоматит, гепатит (неинфекционный), острая печеночная недостаточность.
Дерматологические реакции: неизвестная частота - макуло-папулезная, эритематозная или эксфолиативная сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек, булл
С ЛС, применение которых ассоциируется с риском развития кровотечения: имеется повышенный риск развития кровотечения вследствие их потенциального аддитивного эффекта с клопидогрелом. Одновременное с клопидогрелом применение лекарственных препаратов, применение которых ассоциируется с риском развития кровотечения, следует проводить с осторожностью.
С варфарином: хотя прием клопидогрела 75 мг/сут не изменял фармакокинетику варфарина (субстрат изофермента CYP2C9) или МНО у пациентов, длительно получающих лечение варфарином, одновременный прием клопидогрела увеличивает риск кровотечения в связи с его независимым дополнительным влиянием на свертываемость крови.
Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном приеме варфарина и клопидогрела.
С блокаторами IIb/IIIa-рецепторов: в связи с возможностью фармакодинамического взаимодействия между клопидогрелом и блокаторами IIb/IIIa-рецепторов их совместное применение требует осторожности, особенно у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения (при травмах и хирургических вмешательствах или других патологических состояниях) (см. «Особые указания»).
С АСК: не изменяет эффект клопидогрела, ингибирующего АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел потенцирует влияние АСК на коллагениндуцируемую агрегацию тромбоцитов. Тем не менее, одновременный с клопидогрелом прием АСК по 500 мг 2 раза в день в течение одних суток не вызывал существенное увеличение времени кровотечения, вызываемое приемом клопидогрела. Т.к. между клопидогрелом и АСК возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое приводит к повышению риска кровотечения. Поэтому при их совместном применении следует соблюдать осторожность. Тем не менее, в клинических исследованиях пациенты получали комбинированную терапию клопидогрелом и АСК (75–325 мг 1 раз в сутки) до 1 года.
С гепарином: по данным клинического исследования, проведенного с участием здоровых лиц, при приеме клопидогрела не требовалось коррекция дозы гепарина и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не влияло антиагрегантный эффект клопидогрела. Между клопидогрелом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое может увеличивать риск развития кровотечений, поэтому одновременное применение клопидогрела и гепарина требует осторожности.
С тромболитиками: безопасность совместного применения клопидогрела, фибринспецифических или фибриннеспецифических тромболитических средств и гепарина была изучена у пациентов с острым ИМ.
Частота клинически значимых кровотечений была аналогична таковой, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических средств и гепарина с АСК.
С НПВП: в клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ.
Однако в связи с отсутствием исследований по взаимодействию клопидогрела с другими НПВП, в настоящее время неизвестно, имеется ли повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме клопидогрела вместе с другими НПВП. Поэтому применение НПВП, в т.ч. ингибиторов ЦОГ-2 в сочетании с клопидогрелом, следует проводить с осторожностью (см. «Особые указания»).
С СИОЗС: так как СИОЗС нарушают активацию тромбоцитов и увеличивают риск развития кровотечения, одновременное применение СИОЗС с клопидогрелом должно проводиться с осторожностью.
С другой одновременно проводимой терапией
С сильными и умеренными ингибиторами изофермента CYP2C9 Так как клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи изофермента CYP2C19, применение ЛС, ингибирующих этот изофермент, может привести к уменьшению образования активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия не установлено. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения клопидогрела и сильных или умеренных ингибиторов изофермента CYP2C9. Сильными и умеренными ингибиторами изофермента CYP2C9 являются омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин, хлорамфеникол.
Следует избегать одновременное применение с клопидогрелом ингибиторов протонной помпы, являющихся сильными или умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например омепразол, эзомепразол) (см. «Фармакокинетика», подраздел Фармакогенетика, «Особые указания»). Если ингибиторы протонной помпы должны приниматься одновременно с клопидогрелом, следует принимать ингибитор протонной помпы с наименьшим ингибированием изофермента CYP2C19, такой как пантопразол и лантопразол. Был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими, одновременно применяемыми ЛС, с целью изучения возможных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, которые показали:
- что при применении клопидогрела совместно с атенололом, нифедипином или их сочетанием клинически значимое фармакодинамическое взаимодействие не наблюдалось;
- одновременное применение фенобарбитала и эстрогенов не оказало существенное влияние на фармакодинамику клопидогрела;
- фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их совместном применении с клопидогрелом;
- антацидные средства не уменьшали абсорбцию клопидогрела;
- фенитоин и толбутамид можно с безопасностью применять одновременно с клопидогрелом (исследованиеCAPRIE). Маловероятно, что клопидогрел может влиять на метаболизм других ЛС, таких как фенитоин и толбутамид, а также НПВП, которые метаболизируются с помощью изофермента CYP2C9 семейства цитохрома Р450;
- ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, БКК, гиполипидемические средства, коронарные вазодилататоры, гипогликемические средства (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства, гормонозаместительная терапия и блокаторы GPIIb/IIIa-рецепторов: в клинических исследованиях не были выявлены клинически значимые нежелательные взаимодействия.
С ЛС, являющимися субстратами изофермента CYP2C8. Было показано, что клопидогрел увеличивал системную экспозицию репаглинида у здоровых добровольцев. Исследования in vitro показали, что увеличение системной экспозиции репаглинида является следствием ингибирования изофермента CYP2C8 глюкуронидным метаболитом клопидогрела. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении клопидогрела и лекарственных препаратов, преимущественно выводящихся из организма путем метаболизма с помощью изофермента CYP2C8 (например, репаглинида, паклитаксела) в связи с риском увеличения их плазменных концентраций.
Внутрь, независимо от приема пищи.
Взрослые и лица пожилого возраста
Таблетка, содержащая 300 мг клопидогрела, предназначена для применения в качестве нагрузочной дозы больными с острым коронарным синдромом (см. «Показания к применению»).
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, ИМ без зубца Q). Лечение клопидогрелом должно быть начато с однократного приема нагрузочной дозы, составляющей 300 мг, а затем продолжено приемом дозы 75 мг 1 раз в сутки (в сочетании с АСК в дозах 75–325 мг/сут). Поскольку применение более высоких доз АСК связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза АСК не должна превышать 100 мг. Максимальный благоприятный эффект наблюдается к третьему месяцу лечения. Курс лечения — до 1 года.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый ИМ с подъемом сегмента ST). Клопидогрел назначается однократно в дозе 75 мг 1 раз в день с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с АСК и тромболитиками (или без них). Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение по крайней мере 4 нед.
У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. Что касается поддерживающей дозы клопидогрела, составляющей 75 мг, то для ее приема производятся таблетки Плавикс® 75 мг.
Пациенты с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2C19. Статус слабого CYP2C19-метаболизатора ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения высоких доз (600 мг — нагрузочная доза, затем — 150 мг один раз в сутки ежедневно) у слабых метаболизаторов увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела. Однако оптимальный режим дозирования для пациентов со сниженным метаболизмом с помощью изофермента CYP2C19 в клинических исследованиях по клиническим исходам еще пока не установлен
Симптомы: передозировка клопидогрела может вести к увеличению времени кровотечения с последующими осложнениями в виде развития кровотечений.
Лечение: при появлении кровотечения требуется проведение соответствующих лечебных мероприятий. Антидот клопидогрела не установлен. Если необходимо быстрое восстановление удлинившегося времени кровотечения, то рекомендуется проведение переливания тромбоцитарной массы.
При лечении клопидогрелом, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных кардиологических процедур/хирургического вмешательства, необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами на предмет исключения признаков кровотечения, в т.ч. и скрытого.
В связи с риском развития кровотечения и нежелательных эффектов со стороны крови (см. «Побочные действия») в случае появления в ходе лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать общий клинический анализ крови, определить АЧТВ, количество тромбоцитов, показатели функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования.
Клопидогрел, так же как и другие антитромбоцитарные средства, следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения, связанный с травмами, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, принимающих АСК, НПВП,в т.ч. ингибиторы ЦОГ-2, гепарин или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа. Совместное применение клопидогрела с варфарином может усилить риск кровотечения (см. «Взаимодействие»), поэтому следует соблюдать осторожность при совместном применении клопидогрела и варфарина.
Если пациенту предстоит плановая хирургическая операция и при этом нет необходимости в антитромбоцитарном эффекте, то за 5–7 дней до операции прием клопидогрела следует прекратить.
Клопидогрел удлиняет время кровотечения и должен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных). Препараты, которые могут вызывать повреждения слизистой оболочки ЖКТ (такие как АСК,НПВП) у пациентов, принимающих клопидогрел, следует применять с осторожностью.
Пациенты должны быть предупреждены о том, что при приеме клопидогрела (одного или в комбинации с АСК) для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, а также о том, что в случае возникновения у них необычного (по локализации или продолжительности) кровотечения, следует сообщить об этом своему лечащему врачу. Перед любой предстоящей операцией и перед началом приема любого нового лекарственного препарата пациенты должны сообщать врачу (включая стоматолога) о приеме клопидогрела.
Очень редко после применения клопидогрела (иногда даже непродолжительного) отмечались случаи развития ТТП, которая характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопровождающимися неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез.
Было показано, что у пациентов с недавно перенесенным преходящим нарушением мозгового кровообращения или инсультом, имеющих высокий риск развития повторных ишемических осложнений, комбинация АСК и клопидогрела повышает риск развития больших кровотечений. Поэтому такая комбинированная терапия должна проводиться с осторожностью и только в случае клинической доказанности преимущества от ее применения.
Сообщалось о случаях развития приобретенной гемофилии при приеме клопидогрела. При подтвержденном изолированном увеличении АЧТВ, сопровождающемся или не сопровождающемся развитием кровотечения, следует рассмотреть вопрос о возможности развития приобретенной гемофилии. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны наблюдаться и лечиться специалистами по этому заболеванию и прекратить прием клопидогрела.
У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 при применении клопидогрела в рекомендуемых дозах образуется меньше активного метаболита клопидогрела и слабее выражено его антиагрегантное действие, в связи с чем при приеме обычно рекомендуемых доз клопидогрела при остром коронарным синдроме или чрескожном коронарном вмешательстве возможна более высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентов с нормальной активностью изофермента CYP2C19. Имеются тесты для определения генотипа CYP2C19. Эти тесты могут быть использованы для помощи в выборе терапевтической стратегии. Рассматривается вопрос о применении более высоких доз клопидогрела у пациентов с низкой активностью CYP2C19 (см. «Фармакокинетика», подраздел «Фармакогенетика», «С осторожностью», «Способ применения и дозы»). У пациентов следует собирать анамнез на предмет имевшихся ранее аллергических и/или гематологических реакций на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, прасугрел), т.к. сообщалось о наличии перекрестных аллергических и/или гематологических реакций между тиенопиридинами (см. «Побочные действия»).
Тиенопиридины могут вызывать умеренные и тяжелые аллергические реакции (такие как сыпь, ангионевротический отек) или гематологические реакции (такие как тромбоцитопения и нейтропения). Пациенты, у которых ранее наблюдались аллергические и/или гематологические реакции на один из препаратов группы тиенопиридинов, могут иметь повышенный риск развития подобных реакций на другой препарат группы тиенопиридинов. Рекомендуется мониторинг перекрестных аллергических и/или гематологических реакций.
В период лечения необходимо контролировать функциональное состояние печени. При тяжелых поражениях печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза. Прием клопидогрела не рекомендуется при остром инсульте с давностью менее 7 дней (т.к. отсутствуют данные по его применению при этом состоянии).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности. Препарат Плавикс® не оказывает существенное влияние на способности, необходимые для управления автомобилем или для занятий другими потенциально опасными видами деятельности.
таблетки
Условия отпуска из аптекПо рецепту
НазначениеДля взрослых по назначению врача
Производитель оставляет за собой право изменить внешний вид упаковки, состав продукта, вкусовые добавки и его консистенцию. Мы стараемся следить за изменениями, но если вы заметили какое-либо несоответствие, пожалуйста, сообщите нам об этом в письме или в комментарии к товару. Спасибо!
- Доставка осуществляется по Москве в пределах МКАД и по Московской области. Подробнее.
- Самовывоз из аптеки «Эвалар», бесплатно.
- Банковской картой на сайте или в пункте выдачи
- Наличными курьеру или в пункте выдачи
Зарегистрируйтесь, чтобы оставить отзыв. Если вы уже зарегистрированы, то войдите войдите под своим логином.
Пока нет ни одного отзыва
В настоящее время оформление заказов «самовывоз» через сайт доступно только в аптеке по адресу: Ленинградский проспект, 77 к.2.
Осуществить бронирование товаров, для получения в других аптеках сети Эвалар, возможно по телефонам аптек.
Благодарим за Ваше понимание.